1. Existem prazos para atendimento das solicitações de consultas, exames e procedimentos? Quais são?
Sim.
De acordo com as Resoluções Normativas 259 e 268, ambas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as empresas privadas de assistência à saúde devem cumprir seguintes prazos para atendimento:
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista
7 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
3 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial
10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC)
21 (vinte e um)
Atendimento em regime de hospital-dia
10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva
21 (vinte e um)
Urgência e Emergência
Imediato
Consulta de retorno
A critério do profissional responsável pelo atendimento
2. O que fazer para que o atendimento ocorra no prazo mencionado?
Caso não seja possível agendar o procedimento com os prestadores da rede assistencial credenciada, o consumidor deverá entrar ligar no SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor) da empresa privada de assistência à saúde para obter uma alternativa de atendimento. Nesta hipótese, o consumidor deve solicitar o número de protocolo de atendimento como comprovante da solicitação.
Os prazos máximos para atendimento são contados a partir da data do protocolo.
3. Como proceder se o Plano de Saúde não cumprir com os prazos máximos de atendimento?
No caso de descumprimento dos prazos para atendimento de consultas, exames e procedimentos o consumidor deverá registrar reclamação na ANS (Agência de Saúde Suplementar), no site www.ans.gov.br, telefone 0800 701 9556, com atendimento das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira; ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos de Atendimento da agência. Em São Paulo, a Regional de Atendimento e Fiscalização da ANS atende na rua Bela Cintra, n. 986, 4º andar, Jardim América.
Poderá, ainda, recorrer a um órgão de defesa do consumidor.
4. Os prazos máximos de atendimento valem para todos os consumidores?
Sim.
De acordo com o artigo 11 da Resolução Normativa 259 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as regras se aplicam aos contratos individuais, familiares e coletivos, inclusive para aqueles celebrados antes da vigência da Lei 9.656, de 03.06.1998, Lei dos Planos de Saúde; desde que não exista previsão contratual em contrário.
5. Em quais casos o Plano de Saúde deve garantir o transporte?
A empresa privada de assistência à saúde deverá assegurar o transporte do consumidor (ida e volta) quando:
não existir rede credenciada no município em que o consumidor está solicitando o atendimento, no município limítrofe ou na região de saúde;
for impossível o atendimento nos prazos máximos de atendimento, mesmo existindo o prestador de serviço, credenciado ou não; no município ou município limítrofe.
6. Em quais situações o Plano de Saúde deve garantir o transporte do acompanhante?
A empresa privada de assistência à saúde deve garantir o transporte para os acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta), pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, desde que haja declaração médica; além dos casos em que seja obrigatória a cobertura das despesas de acompanhante, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
7. O Plano de Saúde é obrigado a reembolsar as despesas por descumprimento dos prazos?
Sempre que a empresa privada de assistência à saúde descumprir os prazos máximos fixados, obrigando o consumidor a custear o atendimento, deverá reembolsá-lo integralmente em até 30 (trinta) dias.
Atenção! O reembolso irá ocorrer nos limites previstos no contrato, quando este permitir a livre escolha do prestador, exceto quando o procedimento não constar no contrato ou na tabela de reembolso, casos em que o reembolso será integral.
1. O meu contrato foi assinado antes de 01/99. O que muda com a Lei dos Planos de Saúde (9656/98)?
A Lei 9656/98 definiu algumas regras para os contratos, mas estas regras somente valem para os contratos feitos a partir de 02 de janeiro de 1999.
Se o seu plano foi assinado antes desta data e não houve adaptação à Lei, continua válido e segue as condições específicas do contrato, devendo conter indicações de cobertura, exclusões, procedimento na prestação de serviço, reajustes, entre outras informações.
2. O que é adaptação de contrato?
Se o contrato for anterior a Lei 9656/98, ou seja, firmado antes de 02 de janeiro de 1999, este poderá ser ADAPTADO, passando a seguir as regras definidas na Lei.
A adaptação não anula integralmente o contrato ANTIGO, mas através de um aditivo contratual, alteram-se as cláusulas que não estão de acordo. Desta forma, vigora o estabelecido na Lei 9656/98 no tocante às cláusulas de cobertura e reajuste por alteração de faixa etária, por exemplo. Por outro lado, a adaptação não implica em alteração na rede credenciada e regras de reembolso.
A adaptação prevista é facultativa, ou seja, é uma opção do consumidor adaptar o contrato ou permanecer na contratação anterior.
A adaptação dos contratos não pode implicar em nova contagem dos períodos de carência.
3. O que é carência e quais os períodos máximos permitidos pela legislação?
Carência é um período pré-determinado no início do contrato e respaldado na legislação, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços contratados junto ao plano de saúde.
Os períodos máximos de carência são:
24 horas para os casos de urgência e emergência;
300 dias para partos;
180 dias para os demais casos;
24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.
4. Como fazer para cancelar o meu contrato de plano de saúde?
Sempre que o consumidor tiver interesse em cancelar um contrato deverá formalizar, por escrito, o seu pedido, entregando uma cópia do pedido de cancelamento ao fornecedor e solicitando que o funcionário que recebeu protocole a sua via. Outra opção é o envio do pedido de cancelamento pelo Correio com aviso de recebimento, para confirmação da ciência do fornecedor.
ACOMUNICAÇÃO POR ESCRITO É MUITO IMPORTANTE PARA QUE O CONSUMIDOR EVITE COBRANÇAS FUTURAS, CASO O SEU CONTRATO PERMANEÇA EM ABERTO.
5. Em que situação as operadoras de planos poderão suspender ou rescindir contratos?
Nos contratos individuais e familiarescelebrados até 1998, ou seja, antes da Lei 9656/98, valem as regras do contrato, portanto, o consumidor deve verificar o que está escrito na sua cópia e se a empresa cumpriu o que está definido.
Os contratos individuais e familiares celebrados após 02 de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações:
Em caso de fraude comprovada, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar no preenchimento da declaração de saúde, doença da qual sabia ser portador;
Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia. Ou seja, no período de 12 meses podem ser somados pelo fornecedor todos os atrasos no pagamento das mensalidades, que ao totalizarem 60 dias poderão implicar em suspensão ou rescisão do contrato pela operadora.
Enquanto não completar o período de 60 dias de atraso, a operadora não pode deixar de dar a cobertura prevista em contrato.
As operadoras têm efetuado as cobranças desse período, mesmo que o consumidor não tenha se utilizado do serviço. Portanto, é importante lembrar, que o não pagamento das mensalidades não implica no cancelamento imediato do contrato.
6. Quando um plano de saúde de contratação individual pode ser reajustado?
Os reajustes para essa modalidade de plano podem ocorrer, em regra, somente:
Após o decurso de, no mínimo, um ano da data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em lei (Plano Real);
Quando o consumidor mudar de faixa etária, devendo os percentuais de reajuse estar claramente descritos em contrato.
A partir da Lei 9656/98, passa a existir definição das faixas etárias para aplicação do reajuste, portanto, a partir de 02 de janeiro de 1999, os contratos passam a ter todos as mesmas faixas etárias. A partir de janeiro de 2004, com a vigência do Estatuto do Idoso ocorrem mudanças nas faixas etárias.
Veja a seguir as faixas etárias para o seu contrato, de acordo com a data em que foi assinado:
Contratos assinados no período de 02 de janeiro de 1999 a dezembro de 2003
Para os contratos novos (firmados a partir de 01/01/1999) a legislação estabeleceu sete faixas etárias, sendo:
I. zero a 17 anos de idade;
II. 18 a 29 anos de idade;
III. 30 a 39 anos de idade;
IV. 40 a 49 anos de idade;
V. 50 a 59 anos de idade;
VI. 60 a 69 anos de idade;
VII. 70 anos de idade ou mais.
Contratos assinados a partir de 01 de janeiro de 2004
A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – alterou as faixas etárias para os contratos após a vigência do Estatuto do Idoso (janeiro/2004). Assim, os contratos firmados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, a partir desta data, adotam as seguinte faixas etárias:
I. zero a 18 anos de idade;
II. 19 a 23 anos de idade;
III. 24 a 28 anos de idade;
IV. 29 a 33 anos de idade;
V. 34 a 38 anos de idade;
VI. 39 a 43 anos de idade;
VII. 44 a 48 anos de idade;
VIII. 49 a 53 anos de idade;
IX. 54 a 58 anos de idade;
X. 59 anos ou mais.
7. Qual o valor máximo de reajuste que pode ser aplicado por mudança de faixa etária?
Os percentuais de reajuste mudam conforme contrato definidos por cada operadora. Portanto, antes de contratar, é importante que o consumidor verifique e compare os percentuais aplicados para a sua faixa etária e de seus beneficiários.
Para os contratos celebrados a partir de janeiro/1999, entre a primeira e a última faixa etária estipulada para o plano, não pode ser aplicada variação de preço na mensalidade superior a seis vezes.
Para os contratos celebrados antes da Lei 9656/98 (contratos antigos), as variações de faixa etária são definidas pelo contrato, uma vez que as operadoras não são obrigadas a seguir os critérios definidos na nova lei. Sempre que essas informações não estiverem claras, ou o reajuste aplicado for diferente do indicado no contrato, o consumidor poderá procurar um órgão de defesa do consumidor para análise e tomada de providências caso a irregularidade seja confirmada.
8. Tenho mais de 60 anos. Meu contrato pode ser reajustado? E o Estatuto do Idoso?
O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), com vigência desde 01 de janeiro de 2004, estabelece no parágrafo 3º do Artigo 15:
“§ 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.
Assim, independente da data da assinatura do contrato, o consumidor que completa 60 (sessenta) anos ou mais na vigência do estatuto do idoso (desde janeiro de 2004) não pode sofrer reajuste por faixa etária, ainda que esteja previsto no contrato.
9. Quais são os planos e as coberturas de saúde previstos na lei?
Os planos e as cobertura previstas são:
Plano Ambulatorial – compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange internações.
Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano;
Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.
Plano Hospitalar sem Obstetrícia – compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica;
Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).
Plano Hospitalar com Obstetrícia – Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.
Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida;
Como procedimentos especiais estarão incluidos os mesmos exames do Plano Hospitalar.
Plano Odontológico – Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.
É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório.
Plano Referência – É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.
Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.
10. Há limites para prazo de internação e realização de exames?
A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente.
Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida de promover a suspensão ou a rescisão do contrato.
11. O filho adotivo tem direito a ser dependente no Plano de Saúde?
Para os contratos regulamentados pela Lei 9656/98 (firmados a partir janeiro/1999):
É assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
12. Como ficam as cobertura para os casos de urgência e emergência?
De acordo com a Lei 9656/98 – artigo 35-C, os atendimentos de emergência e urgência são definidos como:
Emergência – os que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;
Urgência – aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
Ambos os procedimentos devem ter cobertura sem restrições, após 24 horas da contratação (assinatura do contrato).
É entendimento da Fundação Procon/SP, bem como da Secretaria de Estado da Saúde, que, de acordo com o disposto na Lei 9656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência são de, no máximo, 24 horas, logo, decorrido este prazo, após a assinatura do contrato, o consumidor que necessitar de atendimento caracterizado como urgência ou emergência, deverá ser atendido e ter TODAS AS DESPESAS CUSTEADAS PELAS OPERADORAS.
A informação em destaque se justifica uma vez que, na prática, as operadoras de planos privados de assistência à saúde negam o atendimento nos casos em que o consumidor não tenha cumprido os 6 (seis) meses de carência para internações (Resolução CONSU nº 13 de 04/11/98).
13. A exigência de cheque caução para internação de um paciente em hospital é abusiva?
De acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como PRÁTICA ABUSIVA, expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação contratual.
O hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam quitadas, inclusive judicialmente.
O consumidor poderá ingressar com ação específica, e, através de liminar, requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação. Ou ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque.
14. Quais os documentos necessários para registrar reclamação no PROCON sobre Planos de Saúde?
Os documentos necessários para registrar reclamações de Planos de Saúde são:
Em caso de reajuste, o consumidor deverá apresentar a ficha de adesão, o contrato ou condições gerais do plano e os 12 últimos comprovantes de pagamento;
Em caso de negativa de cobertura, deverá apresentar opedido médico e/ou guia. Reclamações relacionadas a negativa de cobertura pela operadora, com cobrança pelo hospital, deverá ser apresentada nota fiscal ou cobrança discriminando os procedimentos e materiais não cobertos.
Nas reclamações relativas a alteração da rede credenciada, deverá ser incluído o manual da rede credenciada.
Os casos são analisados individualmente podendo ser necessário outros documentos.
Somente com a análise da documentação o técnico do PROCON poderá indicar ao consumidor se a conduta da operadora é irregular.